建水县医疗保障局2025年度法治政府建设情况报告

2025年，建水县医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平法治思想，全面落实中央、省、州、县关于法治政府建设的决策部署，将法治思维和法治方式贯穿医保工作全过程，扎实推进依法履职、执法规范、普法宣传等重点工作，医保领域法治化水平显著提升，为医疗保障事业高质量发展提供了坚实法治保障。现将全年工作情况报告如下：

一、2025年推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）强化政治引领，筑牢法治建设根基。一是压实主体责任。始终坚持党对法治建设的全面领导，将法治建设纳入年度重点工作议程，成立由局主要领导任组长的法治建设工作领导小组，明确党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，明确各科室（中心）工作任务，形成“主要领导亲自抓、分管领导具体抓、各科室协同推进” 的工作格局。二是深化思想铸魂。持续开展行政执法人员全员轮训工作，将习近平法治思想、《论坚持全面依法治国》等重要论著及行政处罚法、行政强制法、行政复议法、行政诉讼法、国家赔偿法、政府信息公开条例等公共法律知识作为核心学习内容，全年共组织集中学法10余场次，全局34名持证人员，通过“集中+自学”相结合的方式，完成全年不低于60学时的法律法规、业务知识和行政执法技能培训，进一步推动法治思想入脑入心，切实提升行政执法人员法治理论素养和依法办事能力。

（二）完善制度体系，规范行政权力运行。一是贯彻制度框架。严格贯彻落实《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，结合县域实际，细化执法流程标准，明确执法权限边界，构建“全链条、可追溯”的行政执法闭环管理体系。同步梳理更新行政执法事项清单、执法人员清单、随机抽查事项清单等，动态调整公示内容，确保执法工作有章可循。二是落实“三项制度”。全面推行行政执法公示制度，通过县政府门户网站主动公开执法主体、依据、程序、结果等信息，行政处罚决定信息在作出之日起7个工作日内公示；严格执行执法全过程记录制度，通过文字、音像等形式，对执法启动、调查取证、审核决定、送达执行等环节全程记录归档，实现执法行为可回溯管理；健全重大执法决定法制审核制度，明确审核范围、内容和流程，未经法制审核或审核未通过的，坚决不作出执法决定。实行医保基金监管负面清单制，明确执法标准和裁量基准，推动执法权力规范透明运行。

（三）聚焦基金安全，提升执法监管效能。一是创新监管执法模式。推行“日常检查+专项整治+智能监管+跨部门联合检查”相结合的监管机制，落实“双随机、一公开”制度，完成对所有定点医药机构的全覆盖检查；依托医保智能审核系统和电子处方流转平台，运用大数据分析排查违规线索，排查疑点数据26批次，依法依规追回违规使用医保基金。二是突出执法监管重点。依托医保基金管理突出问题专项整治工作，紧盯三个重点，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。紧盯重点“两定”医药机构，针对近年发现问题较多的医疗机构、基层医疗机构、民营医药机构、定点药店等开展重点整治，督促定点医药机构自查自纠，通过自查,今年以来医药机构主动退回医保基金778.65万元。同时组织开展自查自纠“回头看”，重点检查自查不认真、不彻底的医药机构。紧盯重点数据，结合国家、省、州下发疑点数据开展专项核查，对定点零售药店大额消费、医师为自己开药等行为进行实地核查。开展追溯码应用，打击“回流药”和开药倒卖欺诈骗保专项行动。紧盯重点领域，针对今年国家医保基金飞行检查9大领域（肿瘤、重症医学、心内、骨科、血液透析、康复、影像、检验麻醉）开展重点核查。2025年共追回违规使用医保基金1,175.27万元（同比增长78.38%，其中：协议处理63.47万元、智能审核21.62万元、责令退回311.53万元），行政处罚12家罚款金额198.51万元（同比增长72.8%），暂停基金结算10家（医药机构主动申请解除协议8家、无村医暂停结算1家、因违规暂停医保结算6个月1家）。

三是规范案件办理流程。严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》等法规要求，规范立案、调查、审核、处罚等程序，全年行政处罚立案16件，结案率100%，无行政复议撤销、行政诉讼败诉案件，确保执法公正文明。四是强化部门联动，有力打击医保基金领域的违法违规行为。强化行刑衔接、行纪衔接，对检查发现的问题线索，不断加强与纪检监察、公安、市场监管、卫生健康等相关部门协作开展核查，及时移送医保领域违法违规问题线索。2025年，县医保部门向公安部门移送案件1件、向卫健部门移送案件4件、向市场监管部门移送案件6件、向纪委监察机关移送案件3件。五是社会监督渠道持续畅通。公开举报电话，落实举报制度，鼓励社会各界参与医保基金监督管理，营造全社会共同维护基金安全的良好氛围。目前，聘请建水县医疗保障基金监管社会义务监督员3名。

（四）深化普法宣传，营造法治良好氛围。一是落实“谁执法谁普法”责任制，将普法工作与执法实践深度融合，在执法过程中开展以案释法和警示教育。在医保基金集中宣传月，组织各定点医药机构集中开展医保基金使用管理培训会，以飞检中发现的问题讲清《医疗保障基金使用监督管理条例》条款。依托“3·15”国际消费者权益日、税收宣传月、世界艾滋病日等重要节点和各乡镇街天，通过发放宣传手册、宣传购物袋等形式，覆盖全县各乡镇，累计发放宣传资料7000余份，不断提高群众和医药机构对医保法律法规的知晓率，营造“人人知法、人人守法”的良好氛围。二是拓展宣传阵地。充分利用“古城建水”微信公众号、微信群及朋友圈等载体，常态化推送医保政策法规和典型案例，全年发布宣传内容50余条。

（五）优化法治服务，提升营商环境质效。一是深化服务改革，提升办事便捷度。深入推进“放管服”改革，简化办事流程，压缩办理时限。全面推行“一窗通办”、“网上办”、“掌上办”，42项服务事项中有22项可即时办结。完成综合柜员制改革，医保经办政务服务事项向乡镇、村、社区和定点医药机构等延伸和下沉，截至目前，共下放到乡镇医保经办服务事项13项、村（社区）医保经办服务事项清单8项。实现新生儿出生即参保，全县4家定点医疗机构开展新生儿落地参保服务。二是强化数字赋能，实现服务“零跑腿”。我局大力推动“数据多跑路、群众少跑腿”。完善线上服务平台，实现医保缴费、报销、查询等业务“网上办”、“掌上办”，通过数据共享和流程再造，减少医保关系转移接续所需的证明材料和办理环节，实现医保关系转移接续、就医费用报销“一件事”办理。推进智慧医保建设，全县定点医药机构全面完成医保电子凭证运用场景打造，4家医疗机构完成医保移动支付开通上线。截至目前，全县50.31万人激活医保电子凭证，激活率98.76%、医保电子凭证结算率达64.96%以上、195家定点医药机构实现了“刷脸就医”医保结算数字技术应用。三是优化异地就医备案流程。利用国家医保服务平台APP及云南医保微信小程序开展异地就医备案，推进异地就医结算备案等事项“跨省通办”，2025年实现异地就医直接结算20.28万人次，医保基金统筹支付13945.78万元。四是持续提升经办服务能力。大力推行医保服务“好差评”制度，我局办件满意度、办件指南满意度和办事人员满意度好评率均达99.99%以上；及时回复参保人员的来信来访，共办理“12345”政务热线和上级部门反馈的信访问题41件，办结率达100%。

（六）深化政务公开，建设阳光医保。全面推进政务公开，我局始终坚持以公开为常态、不公开为例外，推进行政决策公开、执行公开、管理公开、服务公开和结果公开，及时发布《建水县医疗保障局2025年部门预算公开》《建水县医疗保障局2024年度法治政府建设情况报告》《2025年建水县基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店名单公示》《建水县医疗保障局关于2025年第一次申请基本医疗保险定点机构评估结果名单公示》《建水县医疗保障局关于2025年第一次退出医保协议定点医药机构名单公示》等信息，保障人民群众依法获取医保政策信息权利，为建设公开阳光医保，促进政府职能转变，建设法治政府发挥积极作用。

二、2025年推进法治政府建设存在的不足和原因

（一）法治思维深度不足。部分干部职工存在“重业务推进轻法治规范”倾向，运用法治手段解决复杂问题的能力还有待提升，对医保政策法规的理解和适用不够精准。

（二）执法队伍力量薄弱。执法人员专业结构失衡，兼具医保业务知识与法律素养的复合型人才匮乏，应对互联网医疗骗保、异地就医违规结算等新型场景的执法能力不足，难以满足日益繁重的监管需求。

（三）法治宣传精准度不高。日常宣传主要以传统横幅、手册宣传为主，新媒体普法覆盖面窄，对老年人、灵活就业人员、农村低收入群体等重点参保对象的精准化普法缺失。例如对医保电子凭证使用、异地就医备案流程等群众高频需求，宣传深度不足。

三、2026年推进法治政府建设的主要安排

（一）持续强化法治思想引领。将习近平法治思想学习常态化、制度化，通过专题培训、案例研讨等形式，提升干部职工法治素养和依法履职能力。

（二）持续加强执法队伍建设。加大复合型执法人才培养力度，定期开展执法业务培训和交流，邀请普法讲师团成员开展专项培训，提升执法专业化水平。同时常态化开展好“医保大练兵”，通过“医保讲坛”等，相互学习，共同提高，不断提升干部队伍的执法能力。

（三）持续优化普法宣传方式。丰富普法宣传形式，结合典型案例制作通俗易懂的宣传视频、动漫等素材，通过新媒体平台广泛传播；聚焦群众急难愁盼问题，开展精准普法，针对不同群体开展定制化普法宣讲，增强宣传实效。加强对定点医药机构负责人和医务人员的常态化培训，强化依法执业意识，从源头减少违规行为发生。

（四）持续提升经办服务能力。加快推进“智慧医保”建设，扩大“刷脸支付”覆盖面。围绕“提升办事群众、参保企业良好服务体验”，不断优化医保服务。优化新生儿参保流程，落实出生医学证明、医保参保等“出生一件事”的集成化办理。

建水县医疗保障局

2026年2月4日