建水县医疗保障局2024年度法治政府建设情况报告

2024年，建水县医疗保障局在县委、县政府的坚强领导下，在州医疗保障局的有力指导下，始终以习近平新时代中国特色社会主义思想为统领，深入贯彻落实党的二十大精神及习近平总书记考察云南时重要讲话精神，深刻领会习近平法治思想，牢牢把握法治政府建设目标要求，推动医保各项工作纳入法治化轨道。现将2024年法治政府建设工作情况报告如下：

一、推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）强化组织领导，提高工作站位。一是思想上高度重视，局党组将法治政府建设纳入年度工作计划，根据分工安排、人员调整及时更新法治政府建设工作领导小组，形成了主要领导亲自抓、分管领导具体抓、相关科室、中心配合抓的工作格局。二是完善法治政府建设工作新机制，坚持将法治政府建设工作与各项工作同研究、同部署、同落实，领导小组不定期召开会议部署研究法治政府建设工作。

（二）规范执法行为，提升执法能力。严格执行执法“三项制度”，落实执法人员持证上岗和资格管理制度，努力提升医保领域执法质效。为提升全局执法人员执法能力，切实维护医保基金安全，2024年上半年，我局组织全体执法人员开展行政执法队伍全员轮训，轮训从《习近平法治思想学习纲要》《行政处罚法》《社会保险法》《社会保险经办条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规着手，以不低于60学时的学习要求，开展集中培训17场次，使全局执法人员依法行政能力得到不断提升。

（三）强化基金监管，保障基金安全。一是做到医保基金使用日常检查全覆盖。严格按照涉企行政检查有关政策，实行备案检查及“双随机、一公开”制度，对县域内两定机构医保基金使用情况开展线上和线下监督检查；配合省、州开展打击欺诈骗保百日专项行动，2024年共对全县381家定点医药机构开展了医疗保障基金使用现场监督检查全覆盖，现场查阅病历2600余份，门诊处方17000余份，电话随访、走访患者500余人次。全年共追回违规使用医保基金655.1877万元（含自查自纠退回149.07万元），行政处罚4家114.8775万元，有效遏制医保乱象，维护基金安全。二是协助州医保局做好基金使用监督管理第二批专项检查，并对州医保局移交案件问题数据和材料进行复核，按程序追回违规使用基金及行政处罚。三是按照省、州工作部署和要求，积极组织县域内定点医药机构认真开展医疗保障基金使用自查自纠工作。督促自查自纠涉嫌违规使用医保基金的9家定点医疗机构停止违规收费、对照设置标准修改信息系统、药品盈余问题，采取单独建账，定期盘点后免费发放使用等方式进行整改。四是加强医保基金收支预算管理，确保运行平稳。2024年，城镇职工基本医疗保险基金，收入34,034万元，支出34,034万元；城乡居民基本医疗保险基金，上年结余669万元，收入109,607万元，支出109,628万元，12月期末结余648万元；离休干部医疗保障基金，上年结余13万元，本年收入117万元，支出131万元，12月末结余-1万元；二等乙级伤残军人医疗保障基金，上年结余11万元，本年收入5万元，支出15万元，12月末结余1万元；公务员医疗补助基金，上年结余901万元，本年收入8,179万元，支出6,415万元，12月末结余2,665万元；城乡医疗救助资金，上年结余0.05万元，本年收入3,492.57万元，支出3,491.96万元，12月末结余0.66万元。

（四）优化营商环境，履行政府职能。一是完成“一门引导、一窗受理、一站服务、一次办结”的综合柜员制改革，推行“每周学业务”举措，利用周一例会学习机会，由各业务科室针对具体业务进行交流学习，让全局干部职工进一步了解其他科室的具体经办业务，提升医保工作人员综合服务质量和水平，练就扎实的基本功，以便更好的服务参保群众。二是按照《红河州医疗保障领域推动“高效办成一件事”工作方案》，从落实新生儿“出生一件事”、落实职工“退休一件事”联办、落实社会保障卡和医保码就医购药“一件事”、“生育津贴审核支付”10个工作日内办结、及时与定点医药机构结算合规医疗费用、做好个人就业创业“一件事”等13个方面进一步优化医保政务服务、提升经办效能。依托“互联网+政务服务”，结合线下综合性实体政务大厅服务模式，综合受理参保登记、医保关系转移等42项业务，压缩办理时限服务事项20项，即时办理服务事项22项。

（五）深化政务公开，建设阳光医保。加强政府门户网站信息发布，积极推进决策公开、服务公开、结果公开、重点领域信息公开制度，及时更新《建水县医疗保障局权责清单》《建水县医疗保障局行政执法事项清单（2024年）》等清单，及时发布《建水县医疗保障局关于2024年第一次申请基本医疗保险定点机构评估结果名单公示》《2024年建水县基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店名单公示》《建水县医疗保障局2023年部门决算公开报告》等信息，保障人民群众依法获取医保政策信息权利，为建设公开阳光医保，促进政府职能转变，建设法治政府发挥积极作用。

（六）开展普法宣传，强化全民普法。一是开展“4·15”全民国家安全教育日法治宣传教育活动，深入学习《习近平总书记关于坚定不移贯彻总体国家安全观重要论述》，组织干部职工观看“人人争当国安卫士 ”国家安全教育公益课，推动国家安全法治宣传教育走深走实，增强全体干部职工国家安全意识和法治意识。二是开展“美好生活·民法典相伴”主题宣传。通过“云南普法”“红河普法”微信公众号及局微信公众群转发“云南普法”微信公众号普法强基·民法典宣传月专栏系列法律知识等引导全体干部职工自学民法典系列法律条文及解析，将民法典相关法律条款与实际案例相结合，使法律条文更加通俗易懂。截至目前，共转发民法典宣传月专栏系列法律知识18期。在民法典宣传月充分利用电子显示屏对外宣传的作用，持续播放宣传标语，营造共同学习、知法守法的良好社会环境。三是以红河州医疗保障局“医保政策下基层”专题宣传活动为契机，于4月30日组织全县两定机构负责人、医保办主任及县人民医院各科室主任、护士长开展基金监管宣传月活动，通过《医疗保障基金使用监督管理条例》《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》等方面进行宣讲，使大家认识到欺诈骗保的具体行为及法律对医保骗保犯罪的惩治措施，为维护医疗保障基金安全，维护人民群众合法权益奠定法律基础。四是组织开展医保法律法规宣传教育，在《云南省职工基本医疗保险门诊共计保障实施办法》施行前，深入县人大、县卫健系统、军队干休所、老年大学等地进行政策宣讲，集中组织全县机关、企事业单位医保经办人员到我局进行政策解析，同时利用古城建水公众号转发政策解读，讲清《云南省职工基本医疗保险门诊共计保障实施办法》改革前后的差别、实施步骤、普通门诊待遇变化等，使广大参保职工了解改革所释放的普惠红利。

二、2024年党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责情况

（一）发挥“头雁”作用，激发法治建设“雁群活力”。我局始终坚持将法治医保建设摆在重要位置，积极落实党政主要负责人履行第一责任人要求，党组书记、局长带头尊法学法守法用法，始终把深化习近平法治思想学习宣传作为领导干部学法普法的首要任务，一是制定了《建水县医疗保障局领导干部应知应会党内法规和法律法规清单》，纳入习近平法治思想有关著作7部、党内法规66部、法律法规78部，明确了学法普法的主要内容。二是将习近平法治思想作为局党组理论学习中心组学习的重要内容，从习近平法治思想的形成沿革、根本立场、核心要义三个方面着手，阐释了习近平法治思想的重要地位，为我局开展法治政府建设提供根本遵循和行动指南。三是利用周一例会时间，坚持领导领学、每月一学、原文学习，带领干部职工学习《习近平法治思想学习纲要》、《中国共产党纪律处分条例》等法律法规，不断用习近平法治思想指导全局干部职工提高运用法治思维和法治方式深化改革、推动发展、化解矛盾、维护稳定、应对风险的能力，切实把学习成效转化为推进全面依法治县、建设法治政府的生动实践。

（二）扛实“第一责任人”责任，抓实法治建设工作。我局党政主要领导切实担负起法治建设第一责任人职责，主动谋划我县医疗保障领域法治建设重大工作，做到法治建设重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重要任务亲自督办，按照相关法律法规完善县医保局《民主决策制度》《“三重一大”事项议事决策制度》等制度并严格执行，局党组会研究处置“两定”机构违规使用医保基金问题6次；落实行政规范性文件备案审查制度、重大决策的合法合规性审查制度，督促领导班子成员和各科室（中心）负责人不得插手具体案件处理，依法依章程履行职责、开展工作，做到党政主要领导带头维护法律权威。

三、存在的不足和原因

（一）法律法规宣传学习不到位。法治宣传教育方式方法单一，学法氛围不够浓厚，干部职工对习近平法治思想学习领悟不够，对医保法规政策把握、理解仍然有差距。同时，从医保定点医药机构看，近年来《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传、学习得到进一步加强，但仍然有一些医药机构及医务人员学习、了解不够，认识不足。

（二）医保法治意识不强。部分医疗机构法律意识淡薄，尤其是民营医疗机构及乡、村医务人员素质参差不齐，对医疗规范及医保支付政策的理解和把握能力不一，导致少数医务人员对医保基金监管执法不理解、不支持。

（三）执法力量薄弱。执法力度还有待进一步加强，医保执法需要较强的医疗、财务专业能力，我局相关专业人员少，导致具有执法能力的人员工作任务比较繁杂，在一定程度上制约了执法工作更有效地开展。

四、2025年推进法治政府建设的主要安排

（一）着力强化法治意识。加大培训力度，采取形式多样、灵活多变的方式，引导干部职工及医药机构相关人员认真学习《医疗保障基金使用监督管理条例》，树牢依法行政理念，依法依规做好医保基金监管工作。继续加强普法教育活动，向全社会广泛宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》等法规及医保政策，为医保工作营造良好的法治环境。

（二）着力夯实法治基础。围绕夯实法治基础工作，推进依法行政，充实配齐配强执法人员，建设忠诚干净担当执法队伍。组织执法人员认真学习法律法规和医保政策，提高执法业务水平。严格执行执法工作纪律，做到廉洁执法。注意监督和教育引导相结合，大力强化和规范基础工作，对被检医药机构形成有力威慑，形成打击欺诈骗保高压态势。

（三）着力提升法治工作水平。切实加强经办服务和基金监管的综合协调，健全与卫健、市监、公安等部门协作联动机制和互联互通的信息共享平台。同时，定期开展日常检查、执法检查，配合上级开展飞行检查，坚决查处欺诈骗保等行为，守好群众“救命钱”，促进依法行政。

（四）持续优化经办服务。以“高效办成一件事”为抓手，始终坚持以人民为中心的发展思想，将实现好、维护好、发展好参保群众的医疗保障利益作为工作的出发点和落脚点，以“服务员”姿态、“店小二”心态办好医保服务；发挥“15分钟医保服务圈”功能，充分借助“县、乡、村”三级医保经办服务网络，加强基层医保经办服务能力，推出更多便民惠民举措，进一步实现“就近办”“网上办”“帮代办”，提高群众的获得感、满意度。

建水县医疗保障局

2025年2月27日