《红河州医疗保障制度筹资及待遇政策实施细则》政策解答

一、基本医疗保险有哪些类型？

答：基本医疗保险是面向我国所有公民的社会保险制度，无论有没有工作，都能参加医保。目前我国基本医保有两种：城镇职工基本医疗保险（简称：职工医保）、城乡居民基本医疗保险（简称：居民医保）。

二、城镇职工基本医疗保险门诊有什么待遇？

答：（一）普通门诊报销待遇：职工医保参保人在定点

医疗机构门诊就诊，产生的符合医保规定的政策范围内医疗费用（以下简称政策范围内费用），纳入报销范围。

起付标准：在一个自然年度内（下同），参保人员每次普通门诊就诊，政策范围内费用统筹基金起付标准：一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等，下同）30元，二级定点医疗机构60元，三级定点医疗机构90元。

报销比例：参保人员普通门诊就诊起付线以上、门诊限额标准内的政策范围内费用，医保统筹基金支付比例：一级及以下定点医疗机构60%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构50%。退休参保人员支付比例比在职职工提高5%。

报销限额：普通门诊统筹基金年度最高支付限额5000元，与年度住院最高支付限额分别计算。超过5000元的普通门诊政策范围内费用，按照就诊医疗机构职工医保住院统筹基金支付比例报销，与年度住院最高支付限额合并计算。

（二）门诊慢性病病种及待遇：门诊慢性病共25种。具体为：冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）、原发或继发性高血压II〜III 级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生老年性前列腺增生II°〜III°、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、癫痫、系统性硬化症、干燥综合症、原发性青光眼、精神病。

门诊慢性病待遇政策：一个自然年度内，职工医保门诊慢性病起付标准为400元，起付标准不按季扣减，每年使用累计超过400元起付标准以上的费用进入统筹基金按比例报销，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例90%。单一病种统筹基金年度报销限额为2000元，每增加一个病种可增加统筹基金支付限额500元，年度统筹基金最高支付限额为3000元。城镇职工门诊慢性病起付标准和最高支付限额在一个自然年度内单独计算，不与年度住院最高支付限额合并计算。

（三）门诊特殊病病种及待遇政策：门诊特殊病共17种，具体为：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血）、地中海贫血、血友病、帕金森病、重症肌无力（包括肌营养不良症）、运动神经元病、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核、新冠肺炎出院患者门诊康复、艾滋病抗病毒治疗。

门诊特殊病待遇政策：一个自然年度内，门诊特殊病起付标准为800元，门诊特殊病起付线与住院起付线分别计算；慢性肾功能衰竭（尿毒症）和重性精神病基金支付比例为90%，其余病种基金支付比例按住院报销政策执行。统筹基金年度最高支付限额与住院费用年度最高支付限额合并计算。

（四）协议期内国家谈判药品门诊保障政策：参保人员使用符合条件的协议期内国家谈判药品，扣除10%先行自付费用后的政策范围内费用，统筹基金起付标准为800元，每种谈判药每年只支付一次统筹基金起付标准；统筹基金支付比例按照就诊或者开具处方定点医疗机构住院支付比例执行。起付线与住院起付线分别计算，统筹基金年度最高支付限额与住院最高支付限额合并计算。

（五）日间手术支付政策：日间手术统筹基金起付标准按照就诊定点医疗机构住院起付标准减半执行，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。已公布病种结算标准的日间手术实行按病种付费。

（六）门诊急诊抢救政策：在门诊发生符合卫生健康部门规定的急诊抢救（含院前急诊抢救），政策范围内费用根据救治医疗机构级别（一级及以下按照一级执行）住院起付标准、支付比例比例执行，仅产生门诊急诊抢救费用并未达起付标准的统筹基金不予支付。同一时间段内以门诊急诊抢救收治住院的，若该次住院已收取起付费，则该笔门诊急诊抢救费用就不再收取起付费。统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

三、职工医疗保险住院享受什么报销政策？

起付标准：参保职工在统筹区内或统筹区外一级和不上等级定点医疗机构住院起付费200元；在统筹区内及统筹区外二级定点医疗机构住院起付费500元；在统筹区内三级定点医疗机构住院起付费800元；在统筹区外三级定点医疗机构（包括省级和省外三级）住院起付费1200元。在同一医疗保险年度内多次住院的，起付费逐次递减100元，最低降至100元。70岁以上老年人起付费减半，如年内发生多次住院，起付费最低降至100元。

基本医疗保险报销比例：参加城镇职工医疗保险的参保人55岁（含55岁）以上，在统筹区内住院，统筹基金报销比例91%，在统筹区外住院，统筹基金报销比例87%；55岁以下在统筹区内住院，统筹基金报销比例89%，在统筹区外住院，统筹基金报销比例85%。

大病医疗保险报销比例：参加城镇职工医疗保险的参保人，住院医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额以上至职工大额医疗费用补助最高支付限额以下的医疗费用，扣除全自费、个人首先自付部分后，患恶性肿瘤住院及特殊病门诊发生的医疗费用，职工大额医疗费用补助赔付比例92%；其他疾病住院的，职工大额医疗费用补助赔付比例90%。

报销限额：职工基本医保最高支付限额为6万元，职工大额医疗费用补助最高支付限额为30万元。

四、医疗救助有什么待遇保障政策？

答：（一）医疗救助对象：覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，具体为以下人员：

一类救助对象：民政部门认定的特困人员；

二类救助对象：民政部门认定的最低生活保障对象（以下简称低保对象）、乡村振兴部门认定的返贫致贫人口；

三类救助对象：民政部门认定的低保边缘家庭成员（以下简称低保边缘对象）、乡村振兴部门认定的纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、工会部门认定的深度困难职工；

四类救助对象：民政部门认定的因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者）、工会部门认定的相对困难职工、县级以上政府规定的其他特殊困难人员。

（二）资助参保对象及标准：

全额资助：民政部门确定的特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童；

定额资助：民政部门确定的低保对象、低收入家庭中的60周岁以上的贫困老年人和未成年人（含农村三级残疾中的智力和精神残疾人）参保缴费标准按照每人每年120元的标准资助参保。以行政村为单位的边境一线农村居民，参保缴费标准按照每人每年70元的标准资助参保。

残联部门确定的丧失劳动能力的一、二级重度残疾人参保缴费标准按照每人每年120元的标准资助参保。

退役军人事务部门确定的居住在边境一线行政村的农村重点优抚对象，参保缴费标准按照每人每年120元的标准资助参保。

符合多种资助参保条件的，按照“就高”原则给予参保资助，不得重复享受。已缴纳参保费用的不退不补。定额资助以外的个人缴费部分，有条件的县市可由地方财政视情给予资助。

（三）直接救助的支付范围：医疗救助对象住院及门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救（含院前急诊抢救）、日间手术、协议期内国家医保谈判药品门诊保障产生医保目录内医疗费用，经基本医保、大病保险等报销后的个人自付费用，纳入认定地医疗救助支付范围。除复诊和急诊抢救外，未按规定转诊的医疗救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助支付范围

起付标准：一类人员、二类人员取消起付标准，三类人员医疗救助起付标准2023年为2500元，四类人员医疗救助起付标准2023年为6400元。一个自然年度内医疗救助起付标准累计计算。

支付比例：一类人员按照100%支付比例救助，二类人员按照70%支付比例救助，三类人员按照60%支付比例救助，四类人员按照50%支付比例救助。

支付限额：医疗救助最高支付限额4万元。

五、什么是“起付标准”和“报销限额”？

答：起付标准指的是医保基金的起付线，目的是避免门诊可以看的小病去住院，不合理消耗大家筹集的医保基金，具体是参保人员在定点医疗机构实际发生在“三个目录”内的住院医疗费用，自己要先承担起付标准以下的费用，起付标准以上的部分再由医保基金按规定、按比例报销。

报销限额指的是医保基金的最高支付限额，也就是参保人在一个年度内累计能从医保基金获得的最高报销金额。限额以外的医疗费用，参保人可以通过参加补充医疗保险、商业医疗保险等办法解决。

五、异地就医如何结算住院费用？

答：参保人通过云南医保小程序可实现实时异地就医备案，备案时不需要指定具体的医院，只需要指定就医的地市，备案成功后，就可以在备案就医地市开通异地联网结算定点医疗机构持卡住院直接结算。