云南省建设用地土壤污染状况简易调查表

来源：发布日期：2026-11-03 浏览次数：

附件3：

土地使用权人或土壤污染责任人名称	建水县面甸镇面甸村民委员会
地块名称	面甸敬老院
地块原用途	07住宅用地 0701城镇住宅用地
现规划用途	□07 居住用地： □0701 城镇住宅用地 □0702 城镇社区服务设施用地 □0703 农村宅基地 □0704 农村社区服务设施用地 ☑08 公共管理与公共服务用地： □0801 机关团体用地 □0802 科研用地 □0803 文化用地 □0804 教育用地 □0805 体育用地 □0806 医疗卫生用地 ☑0807 社会福利用地 □其他：
联系人	陈勇	联系电话	0873-7801010
土地使用权取得时间	年月日	前土地使用权人
建设用地位置	红河州地区（市、州）建水县(区、市) 面甸镇面甸村民委员会面甸第一、第二村民小组
	经度： E103° 0' 17.6" ° 纬度： N23° 38' 17.1" ° ☑项目中心 □其他（简要说明）
四至范围	东至面甸村民委员会面甸第一村民小组与第二村民小组共有南至面甸村民委员会面甸第一村民小组与第二村民小组共有西至面甸村民委员会面甸第一村民小组与第二村民小组共有北至面甸村民委员会面甸第一村民小组与第二村民小组共有另附：附件1 地块拐点坐标表地块矢量影像图		占地面积（m²）	1077.49
地块历史情况	1.紧邻工业园区、工业企业，可能受到工业生产活动影响。□是 ☑否 2.土地性质登记为农用地，实际上用于建设了厂房、作坊等，有开发建设行为。 □是 ☑否 3.有知情人反映或有资料表明以前为工矿企业用地，后拆除恢复为农用地。 □是 ☑否若选是，请描述历史工矿企业用地情况，包括但不仅限于企业行业类型、生产产品、工艺简述： 4.现场检查发现有固体废物倾倒、堆放、填埋或其他明显的污染痕迹。 □是 ☑否 5.有其他已发现的线索表明土壤受到污染的。□是 ☑否其它情况无。
有关用地审批和规划许可情况	□已核发建设项目用地预审与选址意见书编号： □已核发建设用地规划许可证许可证编号： □已核发建设工程规划许可证许可证编号：电子监管号：
现土地用途	08 公共管理与公共服务用地
人员访谈情况
调查结果简述	经调查，该地块原用途为07住宅用地 0701城镇住宅用地，现状用途为08公共管理与公共服务用地0807社会福利用地，不属于“一住两公”地块。未发现受周边污染源排污或非法倾倒、填埋、排污行为影响，不存在土壤或地下受污染迹象、以及曾用作工矿用地迹象。
乡镇人民政府（街道办事处）意见：情况属实建水县面甸镇人民政府（盖章） 2026年 10 月 28 日
县（市）自然资源局意见：情况属实建水县自然资源局（盖章） 2026年 10 月 28 日
县（市）生态环境分局意见：情况属实红河州生态环境局建水分局（盖章） 2026年 10 月 29 日

适用范围：本表适用于未发现土壤污染线索的农用地、未利用地转为住宅用地、公共管理与公共服务用地的地块，由土地使用权人自行或委托第三方填写相关内容，所属地人民政府（乡镇人民政府、街道办事处）、生态环境分局、自然资源局联合进行现场检查，经查属实后由检查单位在调查表上签署意见并盖章确认。

材料提交：①云南省建设用地土壤污染状况简易调查表原件4份；②地块拐点坐标表1份（附表1）；③地块空间矢量数据1份（包括附表2、边界矢量数据）；④土地使用权人承诺书原件1份（附件2）；⑤申请人承诺书原件1份（附件3）；⑥有关用地审批和规划许可情况（已核发建设项目用地预审与选址意见书、已核发建设用地规划许可证、已核发建设工程规划许可证）若有，作为附件附上；⑦调查地块现场图片（体现地块周边情况，若有动工，包括地块动工前后的照片）。

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