《红河州医疗保障制度筹资及待遇政策实施细则》政策解答

　（二）门诊慢性病病种及待遇：门诊慢性病共25种。具体为：冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）、原发或继发性高血压II〜III 级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生老年性前列腺增生II°〜III°、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、癫痫、系统性硬化症、干燥综合症、原发性青光眼、精神病。

　　门诊慢性病待遇政策：一个自然年度内，职工医保门诊慢性病起付标准为400元，起付标准不按季扣减，每年使用累计超过400元起付标准以上的费用进入统筹基金按比例报销，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例90%。单一病种统筹基金年度报销限额为2000元，每增加一个病种可增加统筹基金支付限额500元，年度统筹基金最高支付限额为3000元。城镇职工门诊慢性病起付标准和最高支付限额在一个自然年度内单独计算，不与年度住院最高支付限额合并计算。

　　（三）门诊特殊病病种及待遇政策：门诊特殊病共17种，具体为：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血）、地中海贫血、血友病、帕金森氏病、重症肌无力（包括肌营养不良症）、运动神经元病、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核、新冠肺炎出院患者门诊康复、艾滋病抗病毒治疗。

　　门诊特殊病待遇政策：一个自然年度内，门诊特殊病起付标准为800元，门诊特殊病起付线与住院起付线分别计算；慢性肾功能衰竭（尿毒症）和重性精神病基金支付比例为90%，其余病种基金支付比例按住院报销政策执行。统筹基金年度最高支付限额与住院费用年度最高支付限额合并计算。

　　（四）协议期内国家谈判药品门诊保障政策：参保人员使用符合条件的协议期内国家谈判药品，扣除10%先行自付费用后的政策范围内费用，统筹基金起付标准为800元，每种谈判药每年只支付一次统筹基金起付标准；统筹基金支付比例按照就诊或者开具处方定点医疗机构住院支付比例执行。起付线与住院起付线分别计算，统筹基金年度最高支付限额与住院最高支付限额合并计算。

　　（五）日间手术支付政策：日间手术统筹基金起付标准按照就诊定点医疗机构住院起付标准减半执行，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。已公布病种结算标准的日间手术实行按病种付费。

　　（六）门诊急诊抢救政策：在门诊发生符合卫生健康部门规定的急诊抢救（含院前急诊抢救），政策范围内费用根据救治医疗机构级别（一级及以下按照一级执行）住院起付标准、支付比例比例执行，仅产生门诊急诊抢救费用并未达起付标准的统筹基金不予支付。同一时间段内以门诊急诊抢救收治住院的，若该次住院已收取起付费，则该笔门诊急诊抢救费用就不再收取起付费。统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

　　三、职工医疗保险住院享受什么报销政策？

　　起付标准：参保职工在统筹区内或统筹区外一级和不上等级定点医疗机构住院起付费200元；在统筹区内及统筹区外二级定点医疗机构住院起付费500元；在统筹区内三级定点医疗机构住院起付费800元；在统筹区外三级定点医疗机构（包括省级和省外三级）住院起付费1200元。在同一医疗保险年度内多次住院的，起付费逐次递减100元，最低降至100元。70岁以上老年人起付费减半，如年内发生多次住院，起付费最低降至100元。

　　基本医疗保险报销比例：参加城镇职工医疗保险的参保人55岁（含55岁）以上，在统筹区内住院，统筹基金报销比例91%，在统筹区外住院，统筹基金报销比例87%；55岁以下在统筹区内住院，统筹基金报销比例89%，在统筹区外住院，统筹基金报销比例85%。